Negación de Atención Médica

Con frecuencia, los empleados descubren que los reclamos relacionados con su atención médica son rechazados por la compañía de seguros de su empleador, generalmente como una medida para reducir costos. En algunos casos, incluso se niega la cobertura aun cuando el médico tratante determina que la atención es necesaria.

Ante esta situación, muchas personas creen que no tienen más opciones y deciden pagar el tratamiento por cuenta propia o prescindir de él, lo que puede derivar en consecuencias graves para la salud.

Sin embargo, una negativa de cobertura no siempre es definitiva. Si una persona ha sufrido la denegación injustificada de atención médica, podría tener derecho a presentar un reclamo legal contra la compañía de seguros.

Las pólizas de seguro son contratos entre las compañías aseguradoras y los titulares de las pólizas. Al aceptar los pagos de las primas, la aseguradora se compromete a proporcionar la cobertura estipulada, a considerar los intereses del asegurado en igualdad de condiciones con los propios y a actuar con equidad y buena fe.

Se considera que una compañía de seguros actúa de mala fe cuando:

• Deniega el pago de reclamos válidos.
• Retrasa injustificadamente los pagos.
• Paga menos de lo que corresponde sin causa legítima.
• No realiza una investigación exhaustiva del reclamo.

Comprender los derechos como asegurado puede resultar complejo, ya que los documentos de las pólizas suelen ser extensos y técnicos. Además, el proceso de reclamo puede implicar numerosos trámites y la intervención de distintos representantes de servicio, lo que lo convierte en un procedimiento lento y frustrante.

A ello se suma que las leyes y regulaciones sobre seguros están en constante cambio. Disposiciones recientes relacionadas con planes de salud, normas de COBRA o la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) pueden influir directamente en la validez de un reclamo.

Las compañías de seguros de salud son entidades comerciales que buscan maximizar sus ganancias, lo que en ocasiones puede conducir a la negación injustificada de reclamos médicos válidos.

Algunas de las formas más comunes en que una aseguradora puede incumplir la cobertura contratada incluyen:

• Negar atención médica fuera de la red cuando no fue posible obtener aprobación previa.
• Rechazar el pago de un procedimiento previamente autorizado.
• Negar tratamientos especializados o avanzados con eficacia comprobada.
• Rechazar tratamientos considerados “experimentales” o “no convencionales”.

En ciertos casos, las denegaciones pueden resolverse rápidamente; sin embargo, otras requieren acciones legales más complejas y asesoría jurídica especializada.

Si una persona recibe una negativa de cobertura, se recomienda seguir los siguientes pasos:

1. Solicitar una explicación sobre los motivos de la denegación y conocer el procedimiento de apelación del reclamo establecido por la aseguradora.
2. Registrar todas las comunicaciones con la compañía de seguros, incluyendo nombres, fechas y horarios de las llamadas.
3. Obtener copias de los documentos clave: la carta de denegación, el texto completo de los beneficios del plan y las guías utilizadas por la aseguradora para determinar la necesidad médica del tratamiento.
4. Pedir al médico tratante una carta detallada que justifique por qué el tratamiento es médicamente necesario y esté respaldado por evidencia científica, conservando siempre una copia del documento.

Si el conflicto no puede resolverse directamente, lo más recomendable es consultar con un abogado. Es importante tener en cuenta que, en muchos casos, existen plazos limitados para presentar una apelación, por lo que no debe demorarse.

Si una compañía de seguros ha rechazado su reclamo de atención médica, el equipo legal de Friedman Rodman Frank & Estrada, P.A. puede revisar el caso para determinar si la negativa fue injustificada. En caso afirmativo, los abogados especializados en compensación laboral en Miami trabajarán junto con médicos especialistas y con el equipo tratante para demostrar la necesidad médica del tratamiento.

La firma explorará todas las vías legales disponibles para resolver el reclamo, incluyendo la posibilidad de contactar a la Oficina de Regulación de Seguros del Estado de Florida y, de ser necesario, presentar una demanda formal.

Para recibir asistencia, puede comunicarse con nuestras oficinas de Miami o del sur de Florida llamando al 305-448-8585 o completando el formulario de contacto seguro disponible en el sitio web. Todas las consultas son gratuitas y confidenciales, y los abogados de la firma pueden atenderle en inglés, español o criollo haitiano, con el compromiso de ayudarle a obtener la atención médica que necesita y merece.